Déclaration de sinistre

Nous vous invitons à nous fournir les informations suivantes pour le sinistre qui vous occupe.

Nom de l'association, de la société, du comité d'organisation

FST-USS-No

Personne de contact avec nom et prénom

Rue

NPA / Lieu

Téléphone

E-Mail

Lésé avec nom et prénom

Rue

NPA / Lieu

E-Mail

Téléphone

Date de naissance

Date du sinistre

Lieu du sinistre

Heure du sinistre

Circonstances, cause du sinistre

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Remarques

Lieu / Date